第 1 节 消防医护联动：钢筋穿颅，步步惊心

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]    如果切断的过程钢筋位移过大或者产热，那么不等拔出可能悲剧就要发生了。

    因为我们通过 cta 第一要确认的是，钢筋是否刺破了血管。

    我小心打开包扎，这个过程我需要尽最大程度轻柔稳定，绝不能「踩雷」。

    可不是每一场遭遇战都有教科书里的完美问答。

    很快一队消防队员就赶到了。

    制定治疗计划并且迅速与患者家属沟通，征得患者家属同意，然后实施。

    「睡吧，醒了就一切都好了。」

    这样的伤口，任谁看一眼都触目惊心。

    我们给消防队员换了一身手术隔离服，正当要进入手术室内的时候，又有一个新问题冒出来。

    病人已送到手术室内，说干就干。

立即带走生命或者使患者植物生存。

    稍顿一下，我继续把术后风险说清楚。

    取与舍，闪到我脑海里的就是这三字。

    一是，先用人工剪，距离在左侧钢筋最近端，这样能把剪断的扰动控制在最小，但是可能剪不开；二是，如果人工剪失败，那么上机动液压剪，这个方案力量足够，但是会伴有扰动，需要距离伤口侧距离稍微远一些，作为后备方案。

    说完我和患者妻子走出了病房，到了谈话间。

    没有多余的交流，迅速沟通了情况后，消防队长给出了两个方案。

    「你能看到我的灯光吗？」我问。

    5.

    cta 对我们来说，意义非凡。

    6.

    这些年我们科室面对了太多生死之间的人情反应。

    立即把情况通知了附近的消防大队。

    感谢老天！

    「医生，你们一定要救救他，一定……」

    病情基本了解后,我知道最难的部分来了。

    带队的队长高高壮壮，皮肤黝黑。

    方案定下来，手术室及同事们也基本完成了术前工作。

    这道选择题我们必须舍弃完美的标准手术环境，而争取时间取出这根横插在患者生命中枢的难题。

    我打开 cta，小心翼翼地观察着钢筋的位置和颈内动脉关系。

    「您别急，这个关头我只能长话短说，如果您相信我们，我们绝对会付出百分百的努力去做到最好，但是这钢筋的位置对我们来说，也是第一次遇到，手术的风险非常高，愈后的不确定因素也较大，我希望您能做出理性的判断，咱们一起期望最好的结果，但是心里要做好最坏的打算好吗？」我

    现在我需要进一步检查伤口情况。

    这种反应，我能理解。

    我知道，心急之下，很多时候家属未必能理解医生解释的这些东西，但我还是要竭尽全力去说下去。

    看到家属点头，我接着解释手术过程中的风险。

    「我们需要通过手术拔出这个钢筋，这个手术很危险，首先病人有大概半米左右在外面的钢筋，无论从哪侧直接拔出来都需要把近半米长的钢筋再次回纳颅内，而钢筋的周围全都是神经和血管，拔的过程中如果擦到破口，或者造成二次损伤，很可能会导致病人迅速昏迷或死亡……」

    说完，我迅速联系了我们科的同事，一起来和我准备这场特殊的手术，同时把这个情况报告给医院。

    即便万般焦心，但我作为医生，越是遇到这种生死一瞬的大事，越是要极其克制与冷静地快速把接下来的每一步顺利推进，才能给患者尽可能争取到活下来的机会。

    这个时候问题显然在医院是找不到答案了，我们想到了消防员。

    因为接下来要面对的问题，远远要比现在看似风平浪静的局面要复杂得多。

    这根钢筋可是横在他的脑组织的中央，一丝丝轻微的移动都有可能带来不可想像的后果。

    没有多余的犹豫，李老师迅速给患者诱导麻醉，随着白色药液注入，患者紧张的双手逐渐松弛，呼吸深慢下来。

    也就是说，无论家属能不能听懂，我都要以最节省时间的解释方式，把手术台上最可能会夺走患者生命的几种可能性跟患者家属说清楚。

    我先向家属解释了此刻患者为什么意识清醒还能说话的原因。毕竟，不少患者家属会习惯用一句「为什么送进来的时候还还好好的」来质疑手术结果。

    「一切平稳，麻醉成功，你们可以开始了。」

    这么一个场面，所有人最关心的都是，这个病人能活下来吗？

    即使目前有好的消息，但仍然有坏的可能。

    紧握钢筋末端。

    「这个情况比较复杂，您先出来我和您说几句。」

    我知道，她问的是能不能活下来。

    坚定地说道。

    患者妻子听到这已经焦急地打断了我，眼泪就下来了。

    李老师注射完，随即插入气管导管，呼吸机有节律的运行起来。

    「这……」虽然现在十分紧急，但是我还是犯难了。

    「我开始剪，你稳住钢筋不要动。」队长小心翼翼的逐渐加力。

    开颅手术，我从医十年来已做过上千台。

    人员迅速到位后，我们各自分工，拟定急诊手术拔出钢筋，同时头颅 cta 结果已经出来了。

    站在一旁的我和同

    一个大概小行李箱这么大的液压装置出现在我面前，随之而来还有一股浓烈的柴油味。

    「看不清，有点黑……」患者弱弱地回答道。

    「视神经神经可能损伤到了。」我自言自语道。

    钢筋最近的位置距离动脉居然只有 1.5mm。

    

    我小心取走所有纱布，这个时候我能看到患者眼球，然后马上看了一下对光反射。

    但问题来了，一根差不多拇指粗的钢筋，用什么来切断？

    因为只有既要让患者家属了解到目前的局面事实，也要让家属稳住情绪做出理性的决定，我们下一步的治疗才能合法继续。

    我转向病人的妻子说，同时迈步往谈话间走，一边询问一直在旁边待命的小马:「现在给了哪些药？」

    「另外，钢筋取出后，病人可能会出现大出血和颅内感染，一旦发生这两个情况，将迅速压迫到附近的脑干组织，也可能一瞬间从生到死……」

    左侧瞳孔 5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔 4mm，对光反射迟钝。（科普一点:我们的眼球在收到光线刺激的时候会同步缩小瞳孔，这个反射往往能判断视神经损伤以及中枢反应）。

    「液压剪，这个需要柴油驱动。」消防队长回答道。

    「很好，再给他一组丙戊酸钠静滴，你估算一下体重，按极量给，如果现在抽起癫痫，那可就真麻烦了，然后再联系 ct 急诊做一个颅内 cta（颅脑的血管显影检查）。」

    「止血的一组，做了抗生素皮试和破伤风皮试，其他没有，老师。」

    同时我看了看站在我身旁脸色同样犯难的麻醉主任，李康老师。

    而脑部开颅手术是要求无菌等级最高的手术，这个巨大的柴油装备及其工作时将产生的废气，还是一下让我们感到了手足无措。

    来不及庆幸，下一步怎么拔出这个钢筋，是我们要解决的第一个大问题。

    望着患者家属满是泪水的坚定眼神，我知道，今晚我们必须全力以赴，无论结果如何，都要无愧于心。

    手术室内的环境非常特殊，如大家所知，手术室是需要「无菌」操作的环境，除了专业的设备和手术人员的无菌准备以外，最重要的就是手术室内空气环境，是严格层流设备过滤下的「纯净」空气。

    我不敢打包票。

    「这是什么？」我问。

    刚才说过，我们遇到的是「左右两难」境地。

    「好，那我们马上准备。」

    这个钢筋两端的长度都有半米左右，很难在手术台上取出，所以在上手术台之前，最好的方案是，把钢筋的一端剪短，越短越好，那么从长的侧用力拔出后，能把穿行距离缩减到最短，伤害和风险也是最小的。

    一旁的家属围上来:「医生，能救好吗？」

    今天这个病例有极高的风险和未知。

    我一直都知道，对于颅内手术来说，生与死在手术台上常常就是一瞬的事儿。

    她低下头，眼睛里泛着泪水，我知道谁在这个时候都是脆弱无助的。

    因为我知道，今天必然是一个团队才能解决的「大活」。

    随着纱布的一层层打开，旁边的家属和实习同学，都下意识往后退了退。

    「他病情非常棘手，别看他现在意识清楚，生命体征也平稳，但实际上存在一种很危险的可能，那就是钢筋只是很幸运的避开了一些重要神经和血管，但是也有可能只是暂时压住了出血的地方。」

    我俩面面相觑，几乎同时做出了相同的反应:「做！」

    沉思几秒后，她抬起头坚定的和我说:「医生，我们从当地医院马上转来这里，就一切都交给你们，我们相信你们，我同意一切治疗方案，有什么结果我也无怨无悔。」

    何况是当下这种极其棘手的状况。

    特别是患者被贯穿的这个位置，刚好在视神经旁的颈内动脉区域，这是我们颅内供血的主干动脉，如果这个动脉被刺破了，那么可以基本可以宣布我们今天的努力将会以最惨烈的方式收场了。

    李老师说完，消防队开始先上手动剪，只见队长和他的助手一人站左，一人站右，左侧队长手持手动剪刀，右侧助手，

    这得是什么运气！？