第 1 节 消防医护联动：钢筋穿颅，步步惊心

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]    也就是开颅手术的进行，常常是这样的。

    这些细微震动是否擦到血管还未可知，所以即便顺利完成了第一步，谁也不敢松一口气。

    队长牢牢托着液压剪的机身，随着剪刀口逐渐关闭贴近钢筋体部，他整个人的微调动作几乎静止，整个手术室只听到隆隆的机器声。

    那么破碎的颅骨残端以及软组织，脑组织施加在钢筋上的摩擦力，再结合颈内动脉距离钢筋仅仅 1.5mm 的距离……

    40 分钟之后，麻醉药力大大下降，第二轮麻醉必须马上跟上。

    「挖」什么？

    「好的，我们相信您。」

    「麻醉老师请注意血压，控制在 100/60mmhg 左右，加深麻醉。」我说。

    我和同事为了节省时间，4 人上台，分为两组，备两套开颅器械，同时左右开工，同步暴露伤口组织。

    」

    用线结扎，是最常用的止血方式。

    可要为之后的钢筋「安全撤离」考虑，这些断裂的小血管必须「凝固」。

    脊液中安静的工作，随着脉搏的跳动，轻轻舞动着，我们每个人生命的悲欢离合都在这静静的舞蹈中起伏着。

    那就是，血凝块只是暂时堵住了可能早已破裂的颈动脉，所以目前看上去风平浪静。

    因为这块血块的存在，有一种极为危险的可能。

    「慢！慢！慢！」

    40 分钟过去了。

    接下来就是我们上场的时刻了。

    我抬头看了下同事:「转！」

    「一切平稳，准备！」麻师回应。

    好消息是，钢筋在浅层脑组织避开了附近的一个主干动脉，甚至大脑中动脉（供应大脑半球血液循环的最重要分支之一），主干区域也没有受到损害。

    时间慢慢过去了 1 个多小时，手术室内除了各类仪器嘀嗒声，只有同事之间配合的低声细语。

    那么术后，要么直接死亡，要么植物人（植物生存）的可能也就极高了。

    铣刀停止，骨瓣已被轻柔的取下。

    所有人的目光再次汇聚到剪刀之上，突然钢筋像打了一个冷颤。

    如果这个推测成立，那么转动钢筋后，血凝块被移动，也就意味着颈动脉破裂处的「创可贴」被移走了，这时我们唯一的办法就只能快速用动脉夹关闭血管。

    刚才短短几秒我相信在常人的眼里几乎是完美的操作，迅速而稳定的断开，没有丝毫拖泥带水，然而在钢筋断开的那一瞬间，一个可能是断裂本身传带的细微震动还是让我心里一抽。

事也收紧了心头，目光都盯在那根冰冷的钢筋之上。

    「麻醉老师，准备！」

    手术麻醉深度的控制和血压的平稳，是长时间手术的进行的保障。

    「把抽风系统开到最大，关闭外门，形成负压，让污染减少到最小。」

    细小分支血管的擦伤与断裂，在整个过程中在所难免。

    消防队长迅速扫量了一下，说:「我觉得从左侧距离伤口 10cm 的地方用液压剪断，以我的经验能把震动控制在最小。」

    这个时候就轮到我们的神外之眼——「神经外科手术显微镜」开始工作了。

    我们需要从右侧往外拔出钢筋，所以让患者头略微偏向左侧，以便于往上发力拔出钢筋。

    随着颞叶浅表脑组织得到良好的分离，我确认了一个好消息，和一个坏消息。

    能看见钢筋和脑膜刺穿的地方，整齐而清晰。

    这 40 分钟对于双侧开颅来说已经接近极限了。

    外科手术中，止血是最基本也是最重要的操作。

    只是，这一步却不得不做好最坏的打算。

    所以「拔」之前，我们得先「挖」。

    随着一声轰鸣，手术室内响起了最不平常的声音，如小型拖拉机一般的轰隆声，伴着一股浓烈的煤油味，迅速的弥漫开来。

    是一个好消息！

    「不行，钢筋太粗了，我只能用巧劲，即使换做平常，这样粗的钢筋也不一定能断开，只能上液压剪了。」

    坏消息是，紧挨着的细小分支就没那么幸运了。

    把钢筋和术区皮肤做了充分消毒和铺巾以后，虽然已经能看到暴露术区的组织，但是那突兀的钢筋还是显得那么扎眼。

    我们需要在颅骨上设计以病灶为中心相对放大的圆形空洞，来增加手术暴露的灵活性。

    一阵喧闹，机器停下来了。

    这表明，钢筋穿入时速度极快，这样放射状损伤的可能就小了。

    为什么我会这么推测？

    出师未捷，看来那个柴油家伙还是得闹一闹了。

    两侧钢筋，现在变成了左短右长。

    一旦阻断时间超过 10 分钟，病人脑组织由于血液「断供」，而引起的脑梗死将永远不可逆。

    「那么将会大出血，病人目前的状态，我们即使快速做休克复苏，救回来的可能性也微乎其微。」

    在显微镜的导航下，沿着钢筋与脑组织的交界面，我们一点一点向里细微分离探索。

    一个干练而熟悉的中年妇女声音响起，我回头一看，不知什么时候手术室护士长也来了，看来这不寻常的「操作」牵动了大家共同的担心。

    对于目前的情况，我们进行了一个简短的总结和商讨。

    7.

    「上显微镜。」我说道。

    我心头惊喜也参杂着不确定的忧虑，难以言表。

    「好像动了。」我看到血块松动了，「左侧有少许渗血，右边还好吗？

    我抬头看了下同事，脸上的紧张缓解了一半。

    可以想见，直接拔的后果是，患者大概率会死于继发性颈内动脉破裂出血！

    「行，咱就继续抓紧时间，那我们就把一侧的长度尽量缩短就行，您根据您的经验来判断。」我说道。

    「对，但是这个血块……如果贸然取走，万一是动脉破损的封堵口，那么……」

    「上颅骨钻。」我说。

    继续剪开硬脑膜，暴露在我们眼前的就是搏动的脑组织，大脑在脑

    因为这个「特殊」事件的悄悄传开，我侧目扫过，发现不知不觉当中，手术参观镜后已坐满了人。

    然而相对剩下的战斗，一切只不过是刚刚开始。

    因为颅脑手术的特殊性，重要的脑组织无论在什么情况下都不能承受太大的位移和牵拉，所以我们神经外科的手术视野是「锥状视野」。

    其实就是向外扩大和松解伤口软组织及颅骨残片，暴露至能看到脑组织和钢筋接触的程度，把摩擦减少到最小。

    我们的漏斗形视野已到了极限，复杂而脆弱的血管神经网也不容许过多的牵拉和分离。

    ……

    同事们都明白，这台手术最难的难点，也就是病人生死的下一个决胜点，马上就要来了。

    「断开了！」助手说到。

    「右侧没事！」同事谨慎回答道。

    高度集中精神的我，看到钢筋的位置，刺破了颞叶，往深处走去。

    我在左侧轻轻握住断端口，同事在另一侧捏住钢筋一侧，准备发力。

    太好了，通

    这块凝血应该就是钢筋穿过时留下的。

    10.

    9.

    直接抽出来？

    我轻握者钢筋的手能感受到来自同事旋转的力量，随着钢筋一点点的松动，我们的心都提到了嗓子眼。

    而这时，一块凝固的血液，却让我们的手术再次陷入了困境。

    关键是，怎么拔？

    「钢筋目前看来在中浅层脑组织，没有损伤到血管主干，这是个好消息。」

    几乎是同时我们都在不由自主的喊出来，感受着旋转的时候同时，眼睛死死盯住那深处的血块。

    压力爆棚之下来不及想那么多，我和助手小马正一步一步分离钢筋周围的皮肤，软组织，颅骨……

    来不及表达感谢，消防队员们就迅速收拾设备撤离了手术室。

    方向上和术前的定位是吻合的，钢筋恰好就在视神经和颈内动脉之间擦过。

    但这件事情的难度就在于，虽然可以缝合血管，然而双侧出血的困难和缝合难度，会导致缝合时间不可预估。

    护士熟练地将器械递到我手中，我握住钻头在以钢筋为中心大概 3cm 的半径处钻了一个洞口，然后用开颅铣刀，沿着骨孔处开始环形切开骨头，我们称之「骨瓣」。

    「小的渗血，没有动脉破裂!」

    然而在神经外科，颅内操作是完全不允许任何打结的。

    但此时深部的间隙已经不容许我们再向深部进攻。

    所以此刻，转动这根钢筋的时候，也就成了决定患者命运的关键点。

    但是，具体损伤情况还需要进一步探索。

    经过解剖分离，我们逐渐可以看到脑组织深部的血管和神经。

    8.

    纹丝不动的钢筋，足以证明队长十足的经验，随着他额头豆大的汗珠流下，钢筋表面却只留下了一个浅浅的咬痕。

    为减少异物对脑组织的刺激，我们常使用双极电凝，可以在大约 1mm 以内的范围内短暂放电加热，把细小的血管「凝」住，从而止血。

    反复思考斟酌后，我们做出了临门一脚时最重要的一个决策——通过轻微的原位旋转这根钢筋，在显微镜下观察，血凝块是否松动和有新鲜的出血，来间接判断颈内动脉是否损伤。

    这个最坏的打算便是，颈内动脉其实已经刺破了。